Fac simile di domanda - Allegato al Bando di concorso

CONCORSO PUBBLICO PER ESAMI PER LA COPERTURA, A TEMPO PIENO E INDETERMINATO, DI UN POSTO DI ASSISTENTE SOCIALE - CAT. D POSIZIONE ECONOMICA D1 – PRESSO L’AREA SERVIZI AL CITTADINO – SERVIZI SOCIALI.
 (in carta libera)

								All’Ufficio Personale
								del Comune di Nerviano
								Pzza A. Manzoni, 14
								20014 Nerviano (MI)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ chiede di potere essere ammesso/a al concorso pubblico per esami per la copertura di un posto, a tempo pieno e indeterminato, di “Assistente Sociale” cat. D posizione economica D1– presso l’Area Servizi al cittadino - Servizi Sociali.

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a ________________________________________________________________________________(___)
il ___________________________________C.F.___________________________________________________
stato civile ________________________________________________________________________________
n. di figli a carico ________________________________________________________________________
residente a ___________________________________________________________________________(___)

in Via/Piazza _____________________________________________________________________n.______ 
Recapito telefonico: tel. ___________________________telefono cellulare______________________

indirizzo di posta elettronica______________________________________________________________

C H I E D E

Di essere ammesso/a al concorso pubblico in oggetto.

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, quanto segue:

1) 	di essere cittadino italiano (o cittadino di altro Paese membro della UE ovvero di possedere “status” equiparato per legge alla cittadinanza italiana);
	_______________________________________________________________________________________

2) 	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ______________________________,  
	ovvero di non di essere iscritto /a per il seguente motivo:  
	___________________________________________________(indicare i motivi della non iscrizione o dell’avvenuta cancellazione)

3)	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ___________________________________ 

	conseguito nell’anno scolastico ____________ presso ___________________________________
	
	con la seguente votazione: ____________

4)	di essere abilitato all’ esercizio della professione ex D.M. 30.03.1998 n. 155 ed iscritto all’Albo Professionale, istituito ai sensi della Legge n. 84/1993 e del D.M. n. 155/98 e successive modifiche ed integrazioni;

5) 	di (barrare la relativa casella):

   non aver riportato condanne penali, non aver procedimenti penali in corso e non essere sottoposto a misure di prevenzione;
	oppure 
	(allo scopo di consentire l’opportuna verifica delle immunità da cause di interdizione da pubblici uffici nonché delle condizioni di cui agli artt. 58 e 59 del D.Lgs. 267/2000, indicando altresì l’eventuale avvenuta riabilitazione)

 	aver riportato le seguenti condanne penali _________________________________________

  avere in corso i seguenti procedimenti penali ______________________________________

6) di godere dei diritti civili e politici;

7) di (barrare la relativa casella)
 	 non essere stato destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da un impiego statale;
	oppure 
 	di essere stato destituito / dispensato dalla Pubblica Amministrazione ____________  ______________________________________ (indicare Ente) per i seguenti motivi: _____________________________________________________________________________________

 	di essere stato dichiarato decaduto da un impiego presso la Pubblica Amministrazione ____________________________________ (indicare Ente) per i seguenti motivi: 
______________________________________________________________________________________

8) di non essere interdetto/a dai pubblici uffici con sentenza passata in giudicato;

9)	di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo professionale da ricoprire;

10) di trovarsi in posizione regolare rispetto agli obblighi di leva; 
	(limitatamente ai candidati di sesso maschile nati entro il 31.12.1985).

11)	di aver prestato servizio presso le seguenti Pubbliche Amministrazioni:
      	
	______________________________________________________________________________________;

12)	(eventuale) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto a preferenza nell’assunzione, a parità di merito, fra quelli previsti dall’art. 5 commi 4° e 5° del D.P.R. 09/05/1994 n. 487 e ss.mm.ii: _________________________________________ 

	___________________________________________________________________.

13) di avere possedere adeguata conoscenza di una lingua straniera (indicare una 

	preferenza tra inglese/francese/tedesco/spagnolo) ______________________;

14)	di possedere le seguenti nozioni informatiche ________________________________________ 

	_______________________________________________________________________________________;

15) di essere in possesso della patente di guida di categoria B;

16) 	di accettare in modo pieno ed incondizionato la normativa recata dal bando di concorso in oggetto, nonché, ogni disposizione vigente nell'Ente in materia concorsuale;

17)	dichiaro in qualità di cittadino dello Stato membro dell’Unione Europea o di cittadino, in possesso dello “status” equiparato per legge alla cittadinanza italiana, di Paese Terzo (extracomunitario): 
      _____________________________________________ (specificare lo Stato) di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza e possedere una buona conoscenza della lingua italiana; 

18)	dichiaro altresì di avere ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui al D.Lgs. n. 196/2003, inserita all’interno del bando di concorso e di essere a conoscenza della responsabilità penale cui posso andare incontro in caso di       dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 autorizzando       gli Uffici Comunali, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003, a raccogliere i dati personali       forniti per le finalità di gestione della selezione e a trattarli con l’ausilio di       apparecchiature informatiche anche successivamente all’eventuale instaurazione       del rapporto di lavoro per finalità inerenti alla gestione del rapporto medesimo;

19)	di indicare i seguenti recapiti per ogni notizia o comunicazione relativa al concorso: ____________________________________________________________________ (indirizzo postale) 

	telefono _________________________ cellulare _______________________________ indirizzo di 

	posta elettronica ________________________________PEC______________________________.

20)	riservato ai portatori di handicap:
	Il/La sottoscritto/a ……………………………………………… dichiara di avere necessità del seguente ausilio ………………………………………….………necessario per lo svolgimento delle prove concorsuali, 
	e/o di avere necessità di usufruire dei seguenti tempi aggiuntivi per l’espletamento delle prove in relazione al proprio handicap …………………………………………………….
	(allegare idonea documentazione)

Il/La sottoscritto/a si impegna, in caso di assunzione, ad accettare tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti del Comune di Nerviano.

Il/La sottoscritto/a si impegna altresì a comunicare eventuali variazioni dei propri recapiti, sollevando codesto Ente da ogni responsabilità per possibili disguidi, in caso di irreperibilità del destinatario, imputabili all’omessa segnalazione.

Il/La sottoscritto/a, consapevole che i propri dati personali contenuti nella presente autocertificazione dovranno essere trattati in conformità alle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 196/2003, autorizza l’Ufficio Personale del Comune di Nerviano al trattamento dei dati medesimi in relazione agli adempimenti relativi e conseguenti al presente concorso anche a mezzo mail.

data ___________________
 					                                                          FIRMA

						             	_______________________________________

Alla domanda deve essere allegata, agli effetti di cui all’art. 38, comma 3 del D.P.R. n. 445/2000, una fotocopia di documento di riconoscimento del concorrente. Nel caso di presentazione direttamente all’Ufficio Protocollo Comunale, il concorrente può firmare la domanda davanti al dipendente addetto (allegando comunque la fotocopia del documento di riconoscimento).

Allegati:

-	Curriculum vitae datato e sottoscritto;
-	Ricevuta versamento tassa ammissione al concorso;
-	Fotocopia documento di riconoscimento;
-	Copia dell’iscrizione all’ Albo Professionale;
-	Eventuale documentazione rilasciata da strutture del SSN o da strutture accreditate dallo stesso in ordine ai tipi di ausili necessari per lo svolgimento degli esami e i tempi necessari aggiuntivi;
-	Eventuali titoli che danno diritto a precedenza o preferenza nella nomina, in caso di parità di punteggio, di cui all’art. 5 D.P.R. 487/94 così come modificato dal D.P.R. 693/96;
-	Eventuali altri allegati (specificare):

Informativa ai sensi art. 13 Regolamento UE 2016/679 (Regolamento Generale sulla Protezione dei Dati)
La informiamo che i dati raccolti saranno trattati ai sensi della normativa vigente in tema di protezione dei dati personali.
Il titolare del trattamento dei dati è il COMUNE DI NERVIANO con sede in Piazza Manzoni 14, che lei potrà contattare ai seguenti riferimenti:
Telefono: 0331 43891 – E-mail: info@comune.nerviano.mi.it - Indirizzo PEC: urp@pec.comune.nerviano.mi.it;
Potrà altresì contattare il Responsabile della protezione dei dati al seguente indirizzo di posta elettronica: rdp@comune.nerviano.mi.it;
Il trattamento dei dati personali raccolti, forniti direttamente dagli interessati, viene effettuato dal Comune di Nerviano per finalità connesse all’espletamento della procedura di concorso pubblico e per le successive attività inerenti l’eventuale procedimento di assunzione nel rispetto della normativa specifica e delle disposizioni dei Contratti Collettivi di Lavoro, connesse all’esecuzione di compiti di interesse pubblico e per l’esercizio di pubblici poteri, nonché per adempiere ad eventuali obblighi di legge e per dare esecuzione ad un contratto di cui l’interessato è parte (ai sensi dell’art. 6 par. 1  b) c) e e) del Regolamento 2016/679) nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
I dati raccolti:
•	sono trattati da personale dell’ente appositamente autorizzato e/o da soggetti esterni designati dal Titolare in forma scritta come di Responsabili del trattamento, per attività strumentali al perseguimento delle finalità dell’ente;
•	potranno essere comunicati a soggetti pubblici per l’osservanza di obblighi di legge o per finalità connesse all’esecuzione di compiti di interesse pubblico;
•	l’Ente si riserva di poter effettuare le verifiche e richiedere ad altri Enti ulteriori informazioni in merito ai dati/autocertificazioni prodotte;
•	sono conservati per il tempo necessario allo svolgimento del procedimento in oggetto e tenuto conto degli obblighi di legge a cui il Titolare deve sottostare nell’adempimento delle proprie funzioni istituzionali;
•	possono essere soggetti a comunicazione e/o a diffusione esclusivamente in adempimento ad obblighi previsti dalla legge o da regolamenti e non sono soggetti a trasferimento a paesi terzi.
Le comunichiamo inoltre che il conferimento dei dati è obbligatorio per il perseguimento delle finalità descritte e l’eventuale rifiuto determinerà l’impossibilità di dar corso al procedimento.
Potrà far valere, in qualsiasi momento e ove possibile, i Suoi diritti, in particolare con riferimento al diritto di accesso ai Suoi dati personali, nonché al diritto di ottenerne la rettifica o la limitazione, l’aggiornamento e la cancellazione, nonché con riferimento al diritto di portabilità dei dati e al diritto di opposizione al trattamento, salvo vi sia un motivo legittimo del Titolare del trattamento che prevalga sugli interessi dell’interessato, ovvero per l’accertamento, l’esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria.
Potrà esercitare i Suoi diritti rivolgendosi al Titolare o al Responsabile della protezione dei dati, reperibili ai contatti sopra indicati.
Ha diritto di proporre reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali qualora ne ravvisi la necessità.
Il Titolare non adotta alcun processo decisionale automatizzato, compresa la profilazione, di cui all’articolo 22, paragrafi 1 e 4, del Regolamento UE n. 679/2016.

o	Per presa visione